Escotoma Cintilante em portadores de DTM: relato de caso clínico

Como publicado em: Revista do Serviço ATM, Vol. IV p.38
Serviço de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares da Faculdade de Odontologia / UFJF

Bruno Campana e SOUZA *
Josemar Parreira GUIMARÃES **

*Aluno-bolsista do SERVIÇO ATM – F.O. / UFJF
**Especialista em Patologia Bucal – F.O. / UFRJ, Mestrado e Doutorado em Ortodontia – F.O. / UFRJ, Prof. de Semiologia e Ortodontia – F.O./ UFJF, Coordenador do Programa de Extensão do SERVIÇO ATM – F.O. / UFJF

RESUMO

O caso clínico apresentado reporta uma paciente de 29 anos que se apresentou ao SERVIÇO ATM – F.O./ UFJF com queixa de dor de cabeça intensa e constante, geralmente precedida de escotoma cintilante. Após exame semiológico interdisciplinar (Odontológico e Fisioterapêutico) chegou-se ao diagnóstico clínico sugestivo de desordem temporomandibular classificada como desarranjo (incoordenação) do complexo processo condilar-disco articular havendo possível deslocamento do disco com redução e enxaqueca oftálmica. A paciente recebeu acompanhamento interdisciplinar. O tratamento de suporte constitui-se de orientação sobre a etiologia da desordem, uso de placa neuromiorrelaxante e massoterapia. Após um período de 3 meses de terapia, a paciente apresentava redução significante dos sintomas pré-tratamento e foi, então, orientada sobre a necessidade de reabilitação protética para harmonizar a oclusão e tratamento neurológico.

Palavras-chave: Desordem Temporomandibular, Enxaqueca Oftálmica, Escotoma Cintilante.

ABSTRACT

This case reports a female patient, 29 years-old, who has gone to SERVIÇO ATM – F.O./ UFJF claiming an intense and continuous headache, the most of times preceded of the scintillant scotoma. After an interdisciplinary exam (Odontology and Physiotherapy), it was reached a suggestive clinical diagnosis of a temporomandibular disorder classified as a condyle process-articular disc complex dysfunction with possible of articular disc displacement and ophthalmic migraine. An interdisciplinary team treated the patient. The support treatment consited of a orietation about etiology, occlusal splint using and physiotherapy. She presented significant reduction of the initial symptoms after a 3 months therapy. Thus, she was oriented about the need of protetic reabilitation which aims to harmonize the occlusion and neurologic treatment.

Keywords: Temporomandibular Disorder, Ophthalmic Migraine, Scintillant Scotoma.

INTRODUÇÃO / FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Estima-se que, pelo menos 50 a 60% da população sofra de algum tipo de desordem da articulação temporomandibular (DTM)9, tendo maior prevalência entre as mulheres10. Entre os sinais e sintomas que caracterizam a DTM, pode-se citar: ruído articular, limitação ou irregularidade no movimento mandibular, alterações oclusais ou esqueléticas, parafunção, dor articular ou muscular, cefaléia, sintomas otológicos e oftálmicos13.
OKESON9 (1992) explica que dor profunda em qualquer estrutura inervada pelo nervo trigêmio pode criar sensações ou perturbações diferentes em outras estruturas (efeitos excitatórios centrais).
O escotoma cintilante (ou hemianopsia passageira), presente na enxaqueca oftálmica, é uma forma de cegueira passageira, geralmente associada a enxaqueca (hemicrania) e provavelmente devido a uma perturbação circulatória no lobo occipital3, 4, 7, 8, 12.
Em sua pesquisa CARVALHO et al2 (2002) avaliaram 25 pacientes portadores de DTM associada à sintomatologia oftálmica e identificaram uma prevalência de 13 pacientes (52%) manifestando o escotoma cintilante.
Os pacientes relatam, durante a crise de enxaqueca precedida por escotoma cintilante, obstrução do campo visual por áreas (geralmente circunferências, embora diversas formas geométricas já tenham sido citadas) escurecidas (escotoma negativo) ou luminosas (escotoma positivo) que se expandem e se espalham com cintilações, muitas vezes tomando a forma de hemianopsia (obstrução total do campo visual uniocular) homônima. Diversos efeitos podem estar presentes, tais como “fortificação” (em volta da obstrução surge algo parecido com muralhas de castelo vistas por cima), “túnel” (em volta da obstrução surge algo semelhante a um túnel ou redemoinho) e limite luminoso colorido (a obstrução possui bordas luminosas que mudam rapidamente de cor). Acompanham as crises, dores de cabeça, mal-estar geral, vertigens e muitas vezes náuseas e vômitos. Os acessos aparecem após esforços físicos ou mentais excessivos ou como conseqüência de cansaço visual. A não ser quando esteja associado a paralisia, afasia, ou outros sintomas de perturbações cerebrais, o escotoma cintilante não tem importância maior. O tratamento consiste em cuidados com a saúde geral, abolição do cansaço ocular, evitar fadiga de qualquer natureza e no emprego de medicamentos adequados à enxaqueca3, 4, 7, 8.
O caso clínico apresentado neste artigo, relata a sintomatologia, propedêutica, terapêutica e os resultados na abordagem interdisciplinar de um episódio de desordem temporomandibular em que o paciente apresentou o sintoma escotoma cintilante.

CASO CLÍNICO

Paciente E. C. L. (Figura 1), sexo feminino, leucoderma, 29 anos de idade, tendo a ocupação de recepcionista em instituição de ensino privado, apresentou-se no Serviço de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares (SERVIÇO ATM) – FO/UFJF queixando-se de dor de cabeça intensa e constante.

A anamnese apresentou dados como apertamento dental diurno e o hábito de mascar chicletes. Como principais sintomas registrou-se cefaléia, dor nos olhos e escotoma cintilante (sic: bolinhas luminosas). Em sua história médica revelou estar há 15 anos com dor, sendo encaminhada ao SERVIÇO ATM por seu neurologista. Já havia se submetido a tratamento ortodôntico há 3 anos atrás, durante 2 anos.
O exame intrabucal mostrou overjet menor que 3 mm, discrepância entre relação cêntrica e oclusão cêntrica, curva de Spee moderada e diastema devido a ausência do primeiro molar inferior direito (Figura 2). Foi detectado ainda palato atrésico.

A análise dos movimentos mandibulares revelou guia anterior na protusão e sem interferências. Nos movimentos de lateralidade direita e esquerda, havia guia canina e sem interferências.
No exame das articulações temporomandibulares (ATM) foi constatado crepitação e estalido no lado direito. Sua máxima abertura bucal foi de 38 mm sem desconforto e 47 mm com desconforto, havendo desvio mandibular de 3 mm para direita ao fim da abertura.
Quanto a avaliação da musculatura mostraram-se assintomáticos e indolores, durante a palpação digital, os músculos trapézio, ocipital, esternocleidomastóideo, temporal, masseter e pterigóideo lateral.
Foi feita uma planigrafia das ATM em boca fechada e aberta. As fossas mandibulares, os côndilos e eminências articulares se mostraram com contornos nítidos e sem alterações morfológicas. Ambos os côndilos pareciam morfologicamente bem assentados na fossa mandibular, quando em boca fechada, no entanto o côndilo direito excursionava aquém da eminência articular quando em boca aberta (Figura 3).

Diante dos dados obtidos na anamnese e exames clínicos dos profissionais de Fisioterapia e Odontologia do SERVIÇO ATM, foi possível chegar ao diagnóstico sugestivo de desordem temporomandibular classificada como desarranjo (incoordenação) do complexo processo condilar-disco articular havendo possível deslocamento do disco com redução e enxaqueca oftálmica.
O plano de tratamento seguido teve caráter interdisciplinar. Feita uma orientação sobre a etiologia da desordem, a Fisioterapia instituiu sessões de massoterapia na musculatura orofacial. A Odontologia indicou, inicialmente, uma terapia oclusal reversível com uso de uma placa neuromiorrelaxante (PNMR) e, posteriormente, uma terapia definitiva de reabilitação protética.
O prognóstico foi considerado reservado, uma vez que não se conhecia com precisão se os sintomas da enxaqueca (cefaléia e escotoma cintilante) sofreriam redução com a terapia de suporte empregada para DTM.
A cada consulta, a PNMR era ajustada de maneira a oferecer à paciente uma oclusão fisiologicamente ideal, com contados de todos os dentes uniformes e simultaneamente e movimentos de protusão e lateralidade com guias anterior e canina, respectivamente, e sem interferências.
A paciente foi orientada a usar a PNMR na primeira semana durante 24h/dia, retirando-a somente para alimentação e higienização. O tempo de uso era reduzido gradativamente à medida que as melhoras eram observadas. Na terceira semana a paciente já apresentava redução significativa dos sintomas relatados antes do tratamento. Na décima semana o quadro se manteve estável, com uso da PNMR apenas durante a noite. Foi então, dada alta para a paciente com orientação da necessidade de um tratamento de reabilitação protética e encaminhamento para tratamento com neurologista (buscando confirmação do diagnóstico e terapia para supressão das possíveis crises de enxaqueca).
Foi solicitado à paciente que retornasse ao SERVIÇO ATM caso houvesse recidiva dos sintomas. Aparentemente isto não ocorreu.

DISCUSSÃO

Após analisar o relato do hábito parafuncional de apertamento, a oclusão da paciente (deficiente pela ausência dos primeiros molares inferiores), constatar com o exame das ATM a presença de crepitação e estalido no lado direito, avaliar a planigrafia que sugeria uma hipomobilidade do côndilo direito quando em boca aberta e o desvio mandibular de 3 mm para direita ao fim da abertura bucal, foi levantada a hipótese de diagnóstico clínico de DTM classificada9 como desarranjo (incoordenação) do complexo processo condilar-disco articular, havendo possível deslocamento do disco com redução, o que necessita de confirmação através de imagem de ressonância magnética.
No entanto, após consultar a literatura especializada em oftalmologia3, 4, 7, 8 e dados da International Headache Society (IHS) foi identificado que sintomas tais como cefaléia1 constante, dor nos olhos e escotoma cintilante possibilitam a hipótese de diagnóstico de um tipo específico de enxaqueca (que é um distúrbio neurológico) com aura, a enxaqueca oftálmica.
A partir destas hipóteses formulou-se o diagnóstico clínico sugestivo de DTM classificada como desarranjo (incoordenação) do complexo processo condilar-disco articular havendo possível deslocamento do disco com redução e enxaqueca oftálmica. Surgiu então o questionamento, encaminhar a paciente para tratamento neurológico ou instituir terapia de suporte para DTM?
OKESON9 (1992) afirmou que o tratamento deve ser conduzido em direção ao diagnóstico primário, não ao secundário. Estudos como os de LAMEY et al6 (1987)e GRAY et al5 (1990) relataram que o escotoma cintilante surge em pacientes portadores de enxaqueca que estejam sofrendo de DTM, e que melhoras no quadro clínico foram obtidas com o uso da PNMR. Considerou-se, então, a DTM como diagnóstico primário.
A possibilidade da DTM agir como “gatilho” para as crises de enxaqueca, neste caso, pode ser explicada por um efeito excitatório central, automedicação realizada pela paciente e estresse emocional causado pelo conhecimento prévio do paciente de que após o escotoma virá intensa cefaléia.
De posse do diagnóstico primário e secundário a terapêutica constitui-se então, em um primeiro momento, de orientação prestada à paciente sobre a etiologia de sua enfermidade, no uso de PNMR e massoterapia.
A terapia de suporte empregando placa neuromiorrelaxante objetiva redução dos sintomas dolorosos. A técnica de confecção da placa estabilizadora e de seu ajuste foi proposta por OKESON9 (1992). O uso da placa tem uma ação direta na musculatura mastigatória e reduz sinais e sintomas de uma DTM pela sua ação miorrelaxadora, estabilização oclusal e aumento da dimensão vertical; a eficiência articular é relativa em reposicionar o disco articular, porém válida (REIS & GRAVINA11, 2001).
As sessões de massoterapia na musculatura orofacial promovem o aumento do suporte sanguíneo local e levam a uma diminuição da tensão muscular.
Como houve melhora significativa dos sintomas (a própria paciente alegava uma melhora de 80% em uma escala subjetiva de 0 a 100%) incluindo redução das crises de enxaqueca precedidas de escotoma cintilante (e conseqüente estresse emocional), a paciente recebeu alta do SERVIÇO ATM e foi encaminhada para, em um segundo momento, reabilitação protética (para harmonização da oclusão) e tratamento com neurologista (buscando confirmação do diagnóstico e terapia para supressão das possíveis crises de enxaqueca). Não houve relato de recidiva dos sintomas de DTM, sequer da enxaqueca precedida de escotoma cintilante.

CONCLUSÕES

As modalidades terapêuticas, terapia de suporte com PNMR e massoterapia, utilizadas neste caso de escotoma cintilante em pacientes portadores de DTM surtiram efeito, haja vista uma redução significativa dos sintomas da paciente.
A PNMR foi eficiente no propósito de simular uma oclusão satisfatória e harmônica, ajudando a diminuir os efeitos deletérios do apertamento.
A massoterapia também apresentou um papel importante na redução da tensão muscular originada no estresse emocional.
Com a redução dos sintomas gerados pela DTM houve também redução da freqüência das crises de enxaqueca precedidas por escotoma cintilante, provando a existência de alguma interação.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Bruno Campana e Souza
Rua Oscar Vidal, 45/1102 – Centro
Juiz de Fora – MG – CEP 36010-001
e-mail: brunoces@hotmail.com

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2 CARVALHO, A. A. et al. Avaliação da Sintomatologia Oftálmica Associada à Desordem Temporomandibular. Revista SERVIÇO ATM, vol. 2, n. 1, p. 29-35, jan./jun. 2002.
3 GEERAETS, W. J. Síndromes Oculares. 3ª ed. Ed. Manole: São Paulo, p. 611, 1979.
4 GONÇALVES, P. Oftalmologia. 4ª ed. Livraria Ateneu: Rio de Janeiro, p. 309, 1975.
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6 LAMEY, P. J. & BARCLAY, S. C. Clinical effectiveness of occlusal splint therapy in patients with classical migraine. Scottland Medical Journal, 32(1):11-2, Feb. 1987.
7 MAY, C. H. Manual de Doenças dos Olhos. 2ª ed. Ed. Científica: Rio de Janeiro, p. 382-3, 1947.
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9 OKESON, J. P. Fundamentos da oclusão e desordens têmporo-mandibulares. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992.
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10 OKESON, J. P. Dor orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Quintessense, 1998. 462p.
11 REIS, A. G. R. & GRAVINA, M. A. Eficácia da placa neuromiorrelaxante em pacientes portadores de DTM. Revista SERVIÇO ATM, vol. 1, n. 1, p. 64-8, jul./dez. 2001.
12 Schulze-Bonhage, A. Differential diagnosis of visual aura in migraine and epilepsy. Sektion Prachirurgische Epilepsiediagnostik am Neurozentrum der Universitat Freiburg, Breisacher Str. 64, 79102 Freiburg, Germany. Klin Monatsbl Augenheilkd; 218(9):595-602, Sep. 2001.
13 SIQUEIRA, J. T. T. Dor orofacial em pacientes desdentados totais com disfunções temporomandibulares. Estudo retrospectivo longitudinal. Revista Paulista de Odontologia, n. 3, p. 31-7, 1999.
REFERÊNCIAS ELETRÔNICAS
IHS Site.
International Headache Society.Disponível 2001, acessado 08/04/2002. http://www.i-h-s.org/.

Data de Publicação do Artigo:

24 de Fevereiro de 2006